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粤北人民医院基本医疗保险基础知识

发布于:2016-11-17 已有人阅读过
粤北人民医院基本医疗保险基础知识
(2017年8月)
一、 韶关医保:
(一)  作为基本医疗保险支付依据的“三大目录”是指《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》、《基本医疗保险服务设施标准》。
(二)  属于下列情况之一的交通事故所发生的医疗费用医保基金可以支付(须将相关证明资料复印件附于病历中):
(1) 已方责任;
(2)  非违反道路交通安全法的意外受伤(如突发疾病合并交通意外、因交通原因但又非责任人所为的);
(3)  经公安交警部门事故处理而无法认定责任人的;
(4)  因肇事方逃匿,经公安交警部门认定3个月之内均无法找到当事人,使被害方无法获得赔偿的;
(5)  由法院出具证明材料,经法院判决赔偿强制执行的肇事方,确因无经济能力赔偿,使被保险人无法获得医疗赔偿的;
(三)  基本医疗保险基金不予支付的范围:
1.  应当从工伤保险或生育保险基金中支付的。
2.  应当由第三人负担的。
3.  应当由公共卫生负担的。
4.  在境外就医的。
5.  除急诊、急救外,在非定点医疗机构就医的。
6.  定点医疗机构或参保人员违反医疗保险有关政策和协议的。
7.  国家、省、市规定不予支付的其他情形。
医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险统筹基金先行支付。基本医疗保险统筹基金先行支付后,有权向第三人追偿。
(四)基本医疗保险待遇(城镇职工、城乡居民医保待遇相同部分)
1、参保人员在定点医疗机构就医发生下列项目须由个人先自付部分费用:
(1)使用乙类药品的,个人先自付5%。
(2)使用全血、血浆、成分血的,个人先自付20%。
(3)使用基本医疗保险诊疗目录范围内的部分诊疗项目,个人先自付20%。
(4)使用医用进口材料的,个人先自付40%。
2、参保人员在定点医疗机构门诊就医所发生符合门诊特定项目范围内的医疗费用,按比例由基本医疗保险统筹基金支付:
 (1)特定门诊范围:
①  在医疗机构对休克、昏迷、严重呼吸困难、自发性气胸、血气胸、内外大量出血、心脏骤停、急性心衰、急性肾衰、急性中毒等进行的急症抢救治疗;
② 恶性肿瘤的化学治疗、放射治疗;
③ 慢性肾功能衰竭的透析治疗;
④ 器官、造血干细胞移植术后进行的抗排异治疗及相关的检查;
⑤ 再生障碍性贫血、血友病的治疗;
⑥ 乳腺癌、前列腺癌的内分泌治疗;
⑦ 珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血)的治疗;
⑧ 艾滋病病毒感染者、艾滋病患者的治疗;
⑨ 部分医疗康复项目:残疾人的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、作业疗法、认知感觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定康复项目;
⑩ 精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等重性精神疾病的治疗。
(2)支付比例:
① 透析治疗需使用进口医用材料和一次性国产材料的,免个人先自付部分;
② 其他项目按照住院报销比例支付。
③ 终身只自付首次起付标准。
④ 乳腺癌和前列腺癌参保患者门诊使用激素类药物治疗年度最高支付限额为1万元。
4、需另交一个住院费用起付标准的情形:
(1)  住院时间超过90天。
(2)  确因另一疾病需办理特殊情况转科治疗且经市社保局批准的。
(五)城镇职工医保待遇
1、城镇职工基本医疗保险个人帐户的支付范围:
(1) 参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生符合基本医疗保险规定范围内的医疗费、药费。
(2) 家庭成员看病购药、疫苗接种、健康体检、中医“治未病”。
(3) 其他符合国家、省、市规定的费用。
2、在定点医疗机构住院所发生医疗费用符合本办法规定的,按比例由基本医疗保险统筹基金支付:
城镇职工住院起付标准:省级三级医院1600元、三级医院1000元、二级医院500元、县级二级专科医疗机构300元、一级医院及其他医疗机构200元。
3、  住院待遇:
参保人员住院医疗费用在起付标准1000元以上、最高支付限额10万元以下的部分,个人自付标准和统筹基金支付比例:
三级医院:(1)在职人员自付20%,统筹基金支付80%;(2)退休人员自付17%,统筹基金支付83%。
二级医院:(1)在职人员自付16%,统筹基金支付84%;(2)退休人员自付13%,统筹基金支付87%。
一级医院及其他医疗机构:(1)在职人员自付12%,统筹基金支付88%;(2)退休人员自付10%,统筹基金支付90%。
4、  门诊发生的符合规定的医疗费用,由普通门诊统筹金按比例支付:
a)  三级医院:在职人员60%、退休人员65%;
b)  二级医院:在职人员70%、退休人员75%;
c)  一级医院及其他医疗机构:在职人员80%、退休人员85%。
5、 普通门诊统筹金在一个医保年度内累计最高支付限额为:在职人员每人550元、退休人员每人700元。
6、 基本医疗保险普通门诊统筹金由以下部分组成:
(1) 从基本医疗保险统筹基金中按上年度本市在岗职工月平均缴费工资的0.5%划转。
(2) 在职人员(含灵活就业人员)以本人月缴费工资为基数,按1%的比例从基本医疗保险统筹基金中划转;从在职人员个人缴费部分中划入25%。
(3) 退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数,按2.3%的比例从基本医疗保险统筹基金中划转
7、 普通门诊统筹金(组成部分的(2)、(3)点划入部分)在下一个医保年度扣除当年普通门诊统筹金支付的金额后,按在职人员按60%、退休人员按70%的比例返回个人账户。灵活就业人员不享受普通门诊统筹返还。
8、 普通门诊统筹金可支付婚前检查发生的费用,按120元/人的标准支付。
9、 特殊病种
(1) 门诊补贴对象:①领取养老金的退休人员。②患有结核病、癫痫(大发作)及恶性肿瘤(不适宜进行化疗或放疗或手术治疗)的在职人员。
(2)特殊病种范围及符合条件:
一类特殊病种:
①类风湿型关节炎。同时符合下列各项者:
a)  对称性的多关节强直或畸形严重影响功能;
b)  类风湿因子阳性;
c)  X线检查显示多个关节间隙狭窄,关节脱位、半脱位及畸形。
②阻塞性肺气肿(不包括尘肺病引起的),符合下列各项中一项以上者:
a)  肺功能中度损伤;
b)  并发自发性气胸。
③慢性肺源性心脏病(不包括尘肺病引起的)。符合下列各项中一项以上者:
a)  并发呼吸衰竭(肺性脑病);
b)  并发右心衰竭。
④脑血管疾病后遗症。符合下列各项中一项以上者:
a)  单肢瘫肌力2级;
b)  双肢瘫肌力3级;
c)  偏瘫肌力3级;
d)  失语;
e)  大小便失禁。
⑤ 帕金森病。同时符合下列各项中三项以上者:
a)  震颤;
b)  肌强直;
c)  运动减少;
d)  面具脸;
e)  慌张步态;
f)  大量留涎;
g)  吞咽困难。
⑥癫痫大发作 必须有三级医院神经内科医师的诊断证明书和病历资料(必须有脑电图诊断报告)。
⑦重症肌无力(全身型) 同时符合下列二项者:
a)  新斯的明试验阳性;
b)  肌电图检查符合重频刺激递减现象,单纤维肌电图见肌纤维间兴奋传递不一致或传导阻断现象;
二类特殊病种:
①系统性红斑狼疮。血常规异常和抗核抗体阳性,同时符合下列各项中一项以上者:
a)  狼疮性肾病;
b)  狼疮性心包炎或心脏炎或胸膜炎或胸腔积液或肺炎;
c)  关节僵直或畸形。
②慢性活动性肝炎。同时符合下列各项中三项以上者:
a)  蜘蛛痣或肝掌;
b)  肝脾肿大;
c) 絮浊试验持续阳性;
d)  r球蛋白>20%;
e)  补体C3<70%mg∕dc;
f)  肝外系统症状:如关节炎、慢性结肠炎、肾炎等。
③肝硬化。同时符合下列各项中四项以上者:
a)  黄疸;
b)  腹壁静脉怒张;
c)  胸水或腹水;
d)  脾肿大;
e)  贫血或白细胞、血小板减少;
f)  蛋白尿或管型尿;
g)  白蛋白∕球蛋白的比值<1.0;8、并发肝性昏迷或上消化道大量出血。
④糖尿病。符合下列各项中一项以上者:
a)  糖尿病性白内障(不包括老年性白内障);
b)  糖尿病酮症酸中毒;
c)  糖尿病性肾病;
d)  糖尿病眼底病变;
e)  糖尿病足。
⑤肺结核(指浸润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核)。须提供专科医院病例资料和诊断证明。
⑥风湿性心脏瓣膜病。符合下列各项中一项以上者:
a)  并发充血性心里衰竭;
b)  并发心房颤动;
c)  并发亚急性细菌性心内膜炎;
d)  并发急性肺水肿。
⑦冠心病。符合下列各项中一项以上者:
a)  目前有陈旧性心机梗塞的心电图改变;
b)  冠脉造影显示冠状动脉狭窄;
c)  已行心脏搭桥术或支架术;
d)  合并心室性阵发性心动过速或心房扑动或心房颤动或Ⅱ度以上的传导阻滞。
⑧高血压病。符合下列各项中一项以上者:
a)  并发脑出血或高血压性脑病;
b)  并发左心衰竭;
c)  并发眼底出血或渗出或视神经乳头水肿;
d)  并发肾功能不全。
⑨恶性肿瘤。符合下列一项者:
a)  恶性肿瘤晚期(二级以上医院证明,必须附病历、病历报告复印件);
b)  恶性肿瘤不适合放、化疗、手术治疗者
(3)特殊病种门诊补贴标准:
①一类特殊病种,在一个医保年度内补贴600元。
② 二类特殊病种,在一个医保年度内补贴1200元。
③ 同时符合二种以上特殊病种条件的,在一个医保年度内补贴1500元。
(4)特殊病种办理:带医保卡、1张小一寸彩照、诊断证明及相关检查报告单、加盖医院专用章的病历到武江区新华南路新津小区内市社保局武江分局办理(联系电话:8628278、8631689)。
(六)城乡居民医保待遇
1.  三级医院住院起付标准为800元。
2. 城乡居民缴费标准为180元。住院医疗费用在起付标准以上,最高支付限额以下的部分在我院报销比例为60%。
3.  城乡居民医保没有个人帐户。
4.  城乡居民在我院没有门诊统筹,仅在社区医疗机构有每年150元门诊统筹支付最高限额。
5.  每年9月1日至11月30日为城乡居民医保缴费期限,新生儿可在一年内任何时间办理参保。三个月内新生儿住院费用可在缴费后给予补报。
6.  凡是第一年缴费的城乡居民,医保年度最高支付限额为8万元。连续第二年缴费的医保年度最高支付限额为12万元;连续第三年缴费的,医保年度最高支付限额为16万元;连续第四年(或以上)缴费的,最高支付限额为20万元。
7.  城乡居民医保设有大病补充保险。大病保险起付标准为1.3万元(不含住院起付线)。凡是医保报销后超过在大病保险起付标准的个人自付部分(不含个人)先自付部分纳入大病保险支付范围。0至3万的报销55%,3万以上报65%。
8. 门诊特殊病种:⑴范围:①高血压病(Ⅱ期);②冠心病;③慢性心功能不全;④肝硬化失代偿期;⑤慢性病毒性肝炎(乙型、丙型、活动期);⑥中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;⑦类风湿关节炎;⑧糖尿病;⑨帕金森病;⑩脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症);⑪系统性红班狼疮;⑫肺结核;⑬癫痫。⑵支付比例:符合上述门诊特殊病种有关的费用在我院报销35%,年度限额为2万元。
二、汝城医保(已联网结算):
1、汝城职工医保:年度第一次住院起付线为1600元,第二次住院起付线为800元,第三次以后的住院免起付线;在职职工在我院报销比例为75%,退休职工为80%。
2、汝城居民医保:与在郴州市三级医院住院待遇相同。年度第一次住院起付线为800元,第二次及以后的住院起付线为400元,年度住院起付线累计达到2300元以后的住院免交起付线,报销比例为55%。