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韶关市城镇职工医疗保险门诊和住院待遇须知

发布于:2019-01-09 已有人阅读过
韶关市城镇职工医疗保险门诊和住院待遇须知
一、基本医疗保险统筹基金的支付范围:
(一)参保病人在定点医疗机构住院时所发生的医疗费用中,凡符合国家、省和本市有关规定的,且在统筹基金支付的起付标准以上,医保年度内最高支付限额以下,个人按比例自付后的医疗费用;
(二)经医疗保险经办机构批准,门诊特定项目范围内发生的医疗费用。门诊特定项目范围是指:
1、在医疗机构对休克、昏迷、严重呼吸困难、自发性气胸、血气胸、内外大量出血、心脏骤停、急性心衰、急性肾衰、急性中毒等进行的急症抢救治疗;
2、恶性肿瘤的化学疗、放射治疗;
3、慢性肾功能衰竭的透析治疗;
4、器官、造血干细胞移植术后进行的抗排异治疗及相关的检查;
5、再生障碍性贫血、血友病的治疗;
6、乳腺癌、前列腺癌的内分泌治疗;
7、珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血)的治疗;
8、艾滋病病毒感染者、艾滋病患者的治疗;
9、部分医疗康复项目:残疾人的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、作业疗法、认知感觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定康复项目;
10、精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双向障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟缓伴发精神障碍等重性精神疾病的治疗。
11、肺结核
(三)普通门诊统筹和特殊病种门诊补贴的医疗费用;
(四)属于下列情况之一的交通事故所发生的医疗费用,医保基金可以支付(须将相关证明资料复印件附于病历中):
1、已方责任;
2、非违反道路交通安全法的意外受伤(如突发疾病合并交通意外、因交通原因但又非责任人所为的);
3、经公安交警部门事故处理而无法认定责任人的;
4、因肇事方逃匿,经公安交警部门认定3个月之内均无法找到当事人,使被害方无法获得赔偿的;
5、由法院出具证明材料,经法院判决赔偿强制执行的肇事方,确因无经济能力赔偿,使被保险人无法获得医疗赔偿的;
二、基本医疗保险统筹基金不予支付的范围:
(一)应当从工伤保险或生育保险基金中支付的。
(二)应当由第三人负担的。
(三)应当由公共卫生负担的。
(四)在境外就医的。
(五)除急诊、急救外,在非定点医疗机构就医的。
(六)定点医疗或参保人员违反医疗保险有关政策和协议的。
(七)国家、省、市规定不予支付的其他情形。
医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险统筹基金先行支付。基本医疗保险统筹基金先行支付后,有权向第三人追偿。
三、参保人员住院时,应当缴交预付金。具体标准由定点医疗机构根据参保人员的病情确定。
四、住院医疗费用按起付标准、部分项目自付标准,共付段个人自付标准和统筹基金支付标准支付。
(一)起付标准:是指基本医疗保险统筹基金开始支付的起付线。参保病人每次住院必须自付起付标准。起付标准为省级三级医院(指省属部门直接管辖的三级医院、省会城市所在地大学的附属三级医院、各大军区总医院等)1600元、地级市三级医院1000元、二级医院500元、县级二级医疗机构300元、一级医院及其他医疗机构200元。
(二)部分项目自付标准:是指部分项目的费用先由个人按比例支付。
1、在异地就医的,个人先自付10%;
2、使用医用进口材料的,个人先自付40%;
(三)参保人员住院医疗费用在起付标准1000元以上、最高支付限额15万元以下的部分,个人自付标准和统筹基金支付比例:
1、三级医院:(1)在职人员自付20%,统筹基金支付80%;(2)退休人员自付17%,统筹基金支付83%。
2、二级医院:(1)在职人员自付16%,统筹基金支付84%;(2)退休人员自付13%,统筹基金支付87%。
3、一级医院及其他医疗机构:(1)在职人员自付12%,统筹基金支付88%;(2)退休人员自付10%,统筹基金支付90%。
五、门诊特定项目有关自付标准:
(一)透析治疗需使用进口医用材料和一次性国产材料的,免个人先自付部分;
(二)其他项目按照住院报销比例支付;
(三)终身只自付首次起付标准;
(四)乳腺癌和前列腺癌参保患者门诊使用激素类药物治疗年度最高支付限额为1万元。
六、基本医疗保险统筹基金在一个医保年度内累计最高支付限额为每人15万元。
七、城镇职工医保普通门诊待遇标准:
(一) 参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用,由普通门诊统筹金按比例支付;
三级医院:在职人员60%、退休人员65%;
二级医院:在职人员70%、退休人员75%;
一级医院及其他医疗机构:在职人员80%、退休人员85%。
(二)普通门诊统筹金在一个医保年度内累计最高支付限额为:在职人员每人550元、退休人员每人700元。
八、城镇职工医保个人账户资金可以供家庭成员看病购药、疫苗接种、健康体检及中医“治未病”。
九、特殊病种门诊补贴
(一)特殊病种门诊补贴对象:
1、领取养老金的退休人员;
2、患有结核病、癫痫(大发作)及恶性肿瘤(不适宜进行化疗或放疗或手术治疗)的在职人员。
(二)特殊病种分为两类:
1、一类特殊病种:类风湿性关节炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、脑血管疾病后遗症、帕金森病、癫痫大发作、重症肌无力(全身型)等;
2、二类特殊病种:系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、肝硬化、糖尿病、肺结核、风湿性心脏瓣膜病、冠心病、高血压病、恶性肿瘤等。
3、特殊病种补贴标准:
(1)一类特殊病种,在一个医保年度内补贴600元;
(2)二类特殊病种,在一个医保年度内补贴1200元;
(3)同时符合二种以上特殊病种条件的,在一个医保年度内补贴1500元。
 (三) 特殊病种办理:
带医保卡、1张小一寸彩照、诊断证明及相关检查报告单、加盖医院专用章的病历到武江区新华南路新津小区内市社保局武江分局办理(联系电话:8628278、8631689).
 
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2018年12月